Специально для продвинутых пациентов!

 ,

Эту публикацию я постарался изложить в научном стиле и по научным принципам. Но в тоже время сделать ее доступной и понятной для всех. Специально для вас. Читайте, комментируйте, задавайте вопросы.

Итак, речь пойдет об эндометриозе и миоме.

Миома матки и эндометриоз чрезвычайно распространенные заболевания женской половой системы. И очень часто они друг другу сопутствуют.

Миома матки может возникать примерно у 7-28% больных, иногда даже перерождаться в злокачественную опухоль [1,2]. Если раньше считали, что миомой матки страдают в основном 40-летние женщины, то сегодня проблема еще более актуальна, так как все чаще миому обнаруживают у молодых девушек, для которых она может стать серьезным препятствием для рождения ребенка [3].

В значительной степени на развитие этой доброкачественной опухоли оказывают влияние воспалительные заболевания и аборты. У женщины, перенесшей к 30 годам 10 абортов, риск образования миомы матки к 40 годам возрастает в 2 раза. Абсолютно достоверно, что намного чаще миомы матки встречаются у нерожавших женщин [4].

В 30-40% случаев склонность к образованию миомы матки все-таки передается по наследству: от матери к дочери. Существуют так называемые «семейные формы» миомы матки, когда у всех женщин в семье — бабушки, мамы, тети, сестры — были миомы [5].

В одних случаях сначала миома вообще никак себя не проявляет и не беспокоит женщину. Поэтому выявляется миома чаще всего на профосмотре у гинеколога. При этом врач может только констатировать факт наличия миомы матки. В других ситуациях первыми признаками миомы могут быть боли внизу живота или в области поясницы, кровотечения, изменения менструального цикла, нарушение функций соседних органов, например — учащенное мочеиспускание. Для того чтобы определить количество узлов, их размеры и расположение необходимы специальные исследования: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [1,2,6].

В большинстве случаев действительно можно обойтись только УЗИ. Но иногда при нетипичном расположении миом результаты УЗИ могут быть недостоверными.

Миомы могут располагаться в наружном, среднем и внутреннем слоях матки. Наиболее «неприятные» те, которые находятся во внутреннем слое. Такие миомы деформируют полость матки и, как правило, вызывают обильные ежемесячные кровотечения с резким понижением гемоглобина. Миомы большого размера, особенно расположенные в наружном слое, сдавливают соседние органы, нарушая их функции [7].

Эндометриоз является сложным заболеванием, возникающим при нарушении гормонального фона. Он может встречаться в различных возрастных категориях, даже у молодых девушек, но чаще всего наблюдается после 40 лет [8].

Эндометриоз — это разрастание эндометрия, или слизистой матки. В норме во время менструации внутренний слой матки отделяется и выходит вместе с кровью. Но из-за того, что клетки эндометрия могут мигрировать, они попадают в различные органы. Клетки эндометрия могут закрепляться на разных тканях за счет специально имеющихся адгезивных молекул на поверхности клеток. Особенность таких клеток состоит в том, что, даже переселившись в другие органы, они не утрачивают своей способности менструировать [8].

Здесь я специально постарался пояснить классификацию эндометриоза. Если эндометриоз развивается на внутренних половых органах, то его называют генитальным, при этом различают его различные варианты:

1. Внутренний эндометриоз, когда заболевание поражает матку (аденомиоз) или шейку матки (эндометриоз шейки матки);

2. Наружный эндометриоз, когда в яичниках могут появиться кисты, очаги заболевания в промежности; влагалище.

Экстрагенитальный эндометриоз, когда заболевание поражает органы других систем, кроме половой (область пупка, глаза, рубца).

Достаточно часто эндометриоз появляется после каких-либо оперативных гинекологических вмешательств: сложных родов, аборта, проведения кесарева сечения и прочих манипуляций. То есть в большинстве случаев перемещение клеток происходит механическим способом. Гораздо реже встречаются проявления заболевания у девочек до начала менструаций – в этом случае оно развивается из-за того, что клетки неправильно располагаются во время своей закладки еще в период развития плода в животе матери. В этом случае часть клеток будущей слизистой матки смещается в другую область. У таких девочек при обнаружении эндометриоза часто находят различные нарушения строения половых органов [9].

При эндометриозе женщину могут беспокоить темные, мажущие, кровянистые выделения, появляющиеся за 3 – 7 дней до менструации и продолжающиеся после нее. Выделения могут быть и после полового акта. Менструации могут быть длительные и обильные. Иногда появляются кровотечения между плановыми менструациями, из-за чего женщина ощущает быструю утомляемость, слабость, сонливость и отмечает бледность кожи – все это симптомы хронической кровопотери. В случае длительных и обильных кровотечений может возникнуть анемия – состояние, когда снижается гемоглобин [8].

Как и при миоме, одной из частых жалоб женщины является боль. Она может быть как незначительной, так и очень сильной, вплоть до потери сознания. Четко определить, где именно болит, женщина чаще всего не может, обычно это нижняя половина живота, но может отдавать и в область заднего прохода, в паховую зону или даже в ногу. В основном боли наблюдаются в начале плановой менструации, а сразу после ее окончания исчезают, но могут продолжаться и на всем протяжении цикла, немного ослабевая при прекращении кровотечения. Нужно помнить, что наличие любого симптома и даже нескольких сразу не дает основания диагностировать у себя эндометриоз самостоятельно. Такие симптомы нужно воспринимать как сигнал для срочного обращения к специалисту для проведения необходимого обследования [10].

Для диагностики используют УЗИ и анализы крови (общий анализ крови, анализ на онкомаркеры), но в крайних случаях может потребоваться операция. В случае обильных маточных кровотечений, бесплодия или подозрения на онкологию проводят гистероскопию – операцию, во время которой в полость матки вводится камера и врач оценивает состояние внутренней оболочки. Во время такой операции можно взять кусочек ткани и отправить его на исследование, чтобы поставить точный диагноз. В тяжелых и запущенных случаях пациентке проводят диагностическую лапароскопию (операция через небольшие отверстия в животе) [11].

Одной из основных причин миомы матки и эндометриоза является гормональный сбой, именно поэтому эти заболевания могут встречаться одновременно. Сами по себе эти состояния могут осложнять наступление беременности, а вместе они становятся одной из причин бесплодия [8].

Для лечения сочетания этих заболеваний используют различные специальные гормональные препараты. Если женщина хочет забеременеть и избежать хирургического лечения, ей может потребоваться длительная гормональная терапия препаратами гестагенов, улипристалом, агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов.

Самыми эффективными лекарствами для таких пациенток являются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (например, Диферелин®). Они похожи на гормоны, которые образуются в головном мозге у женщины, только обладают более сильным эффектом. Диферелин® блокирует клетки в центральной нервной системе, регулирующие производство эстрогенов, за счет чего восстанавливается гормональный баланс. На время лечения женщина как бы находится в искусственной менопаузе, у нее прекращаются менструации, но это не влияет на ее репродуктивную функцию. Действие препаратов обратимо, т.е. они работают только во время поступления в организм. После окончания лечения связи между клетками в головном мозге восстанавливаются. Использование Диферелина способствует «перезагрузке» всей репродуктивной системы женщины и восстанавливает ее способность к рождению детей. Диферелин® уменьшает размеры миомы и эндометриоза, выраженность боли и объем менструаций. Снижение кровопотери восстанавливает уровень гемоглобина, что существенно улучшает самочувствие женщины. Продолжается такое лечение обычно 4-6 мес. Иногда во время курса терапии могут появляться такие побочные эффекты, как приливы и сухость во влагалище, но эти жалобы проходят при добавлении дополнительного гормонального препарата, содержащего в себе женские половые гормоны – эстрогены и прогестагены [12].

Если пациентке требуется операция, то назначение Диферелина позволяет уменьшить сложность этой процедуры и ее последствия. Это позволит подготовить пациентку специально к оперативному лечению.

Само по себе наличие миомы не всегда является показанием к операции. Все зависит от состояния больной, выраженности симптомов заболевания и размеров опухоли.

Показаниями к операции по удалению миомы матки являются боли, быстрый рост размеров узла, подозрение на перерождение миомы матки в злокачественную опухоль, нарушение кровоснабжения в узлах миомы и воспалительные изменения в них, нарушение функций соседних органов (мочевого пузыря, кишечника), бесплодие (когда все другие причины уже исключены). Если операция необходима, то действительно, чем раньше она будет сделана, тем лучше [12].

Матка удаляется в тяжелых случаях — при наличии миомы больших размеров или при очень большом количестве узлов. Однако в принципе любую матку при операции можно сохранить, особенно, если пациентка молодого возраста и заинтересована в сохранении детородной функции.

Если есть возможность сделать операцию влагалищным доступом или с помощью гистероскопа, не остается вообще никаких внешних следов оперативного вмешательства. Кроме самой женщины и врача-гинеколога никто никогда не узнает, какую именно операцию она перенесла [13].

В случае выявления тяжелых форм эндометриоза (ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоидные кисты в яичниках) или неэффективности консервативного лечения проводится операция.

Сочетанная патология во многом препятствует наступлению естественной беременности из-за деформации матки миомой или поражения эндометрия, что не дает эмбриону закрепиться. Если у женщины после лечения не наступает беременность в течение полугода, ее направляют на экстракорпоральное оплодотворение. Использование аГн-РГ перед процедурой вспомогательных репродуктивных технологий повышает вероятность наступления беременности [14].

Список литературы:

  1. Оперативная гинекология (2-е издание, переработанное) Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. -Москва, Изд-во МЕДпресс -информ– 2013. – С.320.

  2. H.Marret, X.Fritel, L.Ouldamer et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines//European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. –2012.–165.–P.156–164.

  3. Segars JH et al. Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research: comprehensive review, conference summary and future recommendations. Hum Reprod Update. 2014

  4. Беженарь В.Ф. Особенности комплексного воздействия неблагоприятных эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин. Автореф. диссертации докт. мед. наук. — Спб., 2002.

  5. Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева Е.Н. Генетические аспекты гинекологических заболеваний /Рук. Для врачей/. –М. Гэотар-Медиа, 2008. – 182с.

  6. Атлас. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. Кулаков В.И., Адамян Л.В, Макаренко В.Н., Муратов К.Д. — М. Медицина — Антидор, 2001. — С. 321.

  7. Critchley H, Broder M, Fraser I; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.// International Journal of Gynecology and Obstetrics. –2011 –113(1).- P 3–13.

  8. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. Изд. 2-е. – М.: Медицина, 2006. – 411 с.

  9. ACOG Practice Bulletin № 114. Management of endometriosis. // Obstet Gynecol. – 2010. – Vol. 116. – P. 223–236.

  10. Андреева Е.Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных. Дис. доктора медициских наук. – М., 1997. – 333 с.

  11. Адамян Л.В., Демидов В.Н., Гус А.И. и др. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии». – М.: ГЭОТАР-Медия, 2012. – С.409–451.

  12. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. Москва, 2013. – 64 с.

  13. Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие, 2-е изд.Рудакова Е.Б., Куриленко Т.Ю., Давыдов В.В., Давыдов П.В. -М. МЕДпресс-информ.- 2012.

  14. Коган И.Ю., Беженарь В.Ф., Долинский А.К., Чмаро М.Г.Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки.// Ж. Акушерства и женских болезней–2012. –N 4.–С.113–118.